下面我们从抗病毒效果、耐药率方面，来对这5种核苷类药物进行比较。
抗病毒效果方面，替诺福韦和恩替卡韦作用最强，替比夫定作用稍差，拉米夫定作用更弱，阿德福韦作用最弱。但如果已经对拉米夫定或替比夫定耐药，再使用恩替卡韦，其药效不到未耐药前的一半。
耐药率方面，替诺福韦的耐药率最低，在国外的临床实验中，5年未检测出耐药的患者。根据1999年的实验结果，拉米夫定第一年的耐药率是24%，第二年是38%，第三年是49%，第四年高达67%;根据2002年的实验结果，阿德福韦第一年耐药率是零，第二年是3%，第三年是11%，第四年是18%，第五年是29%;根据2005年的实验结果，恩替卡韦第一年和第二年耐药率都为零，第三年和第四年都为1%，耐药率相对而言极低。
但是，如果已经对拉米夫定耐药了，再使用恩替卡韦，其耐药率就会大大提高。第一年为1%，第二年为3%，第三年为23%，第四年高达43%。所以在对拉米已经耐药的患者，不到万不得已情况下，不管是从抗病毒效果还是耐药率方面，都应该避免选择恩替卡韦进行抗病毒。替比夫定第一年耐药率是4%，第二年则是23%，其耐药率和拉米相近。
我国15年的慢性乙型肝炎防治指南中，对于这5种核苷类药物在抗乙肝病毒治疗上也给出了优化方案，我们来看一下指南的具体说明：
“应用核苷类药物治疗慢性乙型肝炎，强调首选高基因耐药屏障的药物;如果应用低基因耐药屏障的药物，应该进行优化治疗或联合治疗。
有研究表明，除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率。据此提出了核苷类药物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBV DNA监测结果给予优化治疗。
在国家科技重大专项支持下开展的一项采用路线图概念的前瞻性多中心临床试验EFFORT研究，其2年结果表明，对于LDT治疗早期应答良好的患者(24周HBV DNA<300拷贝/ml)继续单药治疗，治疗2年88.6%的患者实现HBV DNA<300拷贝/ml，HBeAg血清学转换率为41.3%，耐药率为5.5%;对于LDT治疗早期应答不佳的患者(24周HBV DNA≥300拷贝/ml)，加用ADV优化治疗，2年HBV DNA<300拷贝/ml者为71.1%，耐药发生率为0.5%。
应用优化治疗方案治疗，整体试验人群2年HBV DNA<300拷贝/ml者为76.7%，耐药率为2.7%。从国内外研究数据来看，优化治疗可以提高疗效减少耐药的产生，但总体耐药发生率仍高于ETV和TDF。”
通过以上学习我们知道，在选择抗乙肝病毒的药物中，应该首选药效强，耐药门槛高的恩替卡韦和替诺福韦，如果要选择拉米、替比或阿德抗病毒时，一定要联合用药。
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